Từ 1-7-2026: Mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám ngoại trú trái tuyến

Đây là điểm mới quan trọng, giúp người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) giảm một phần chi phí khi tự đến khám ngoại trú không đúng cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển người bệnh. Tuy nhiên, chính sách chỉ áp dụng tại những nhóm cơ sở y tế được pháp luật quy định, không phải tất cả bệnh viện trên toàn quốc.

Các bệnh ngoài doanh mục được thanh toán 50% mức hưởng BHYT

Trước ngày 1-7-2026, người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh chưa được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.

Từ ngày 1-7-2026, quyền lợi đối với các trường hợp này được mở rộng theo hai mức: Các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT tiếp tục được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng; đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không thanh toán như trước đây.

Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia BHYT được hỗ trợ thêm chi phí trong trường hợp tự đi khám ngoại trú. Tuy nhiên, mức thanh toán 50% mức hưởng không áp dụng cho mọi trường hợp mà phụ thuộc vào cơ sở khám, chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán và phạm vi quyền lợi BHYT của từng người.

Mức thanh toán 50% được tính như thế nào?

Theo bà Nguyễn Lan Hương, “50% mức hưởng” không được hiểu là quỹ BHYT thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT là 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người có mức hưởng 95% sẽ được quỹ thanh toán tương đương 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng. Người thuộc nhóm hưởng 100% được thanh toán tương đương 50%. Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả. Việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT.

Các bệnh viện sẵn sàng triển khai chính sách mới

Là đơn vị tuyến Trung ương sẽ thực hiện sẽ chi trả 50% BHYT khám chữa bệnh ngoại trú từ 1-7-2026 trên địa bàn Hà Nội, PGS, TS Nguyễn Thế Anh, Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị cho biết, nhằm bảo đảm việc triển khai quy định mới về thanh toán khám, chữa bệnh đối với người bệnh không đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Hữu Nghị được thực hiện đồng bộ, chính xác và thuận lợi, Bệnh viện đã chủ động triển khai các bước chuẩn bị toàn diện về hạ tầng công nghệ thông tin, hệ thống dữ liệu, quy trình chuyên môn và nhân lực. 

Trong đó, phòng Công nghệ thông tin phối hợp với các đơn vị liên quan tiến hành rà soát, cập nhật và cấu hình hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện theo các quy định mới; bổ sung mã đối tượng khám chữa bệnh, thiết lập mức hưởng BHYT, mức đồng chi trả, phần chi phí người bệnh phải thanh toán đối với các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu. Đồng thời, hệ thống được kiểm tra khả năng kết nối, liên thông và đẩy dữ liệu khám, chữa bệnh lên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm xã hội, bảo đảm thông tin được ghi nhận đầy đủ, kịp thời, hạn chế sai sót trong quá trình thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Bệnh viện cũng tập trung hoàn thiện quy trình phối hợp giữa các đơn vị: Từ tiếp đón, phân loại người bệnh, thực hiện khám, chữa bệnh, cập nhật thông tin trên hệ thống đến kiểm soát thanh toán. Các khoa/phòng được hướng dẫn, phổ biến các nội dung thay đổi trong chính sách BHYT, chủ động bố trí nhân lực tại các khu vực tiếp đón, khám bệnh để thực hiện phân luồng phù hợp, giảm thời gian chờ đợi, hạn chế ùn tắc và bảo đảm quyền lợi chính đáng cho người bệnh. Bên cạnh công tác chuẩn bị về công nghệ và quy trình, Bệnh viện tăng cường phối hợp giữa các đơn vị chuyên môn nhằm kịp thời xử lý các tình huống phát sinh trong quá trình vận hành. Với sự chuẩn bị chủ động, đồng bộ về hạ tầng, dữ liệu và nguồn nhân lực, Bệnh viện Hữu Nghị sẵn sàng triển khai chính sách mới, hướng tới mục tiêu nâng cao chất lượng phục vụ, tạo thuận lợi cho người bệnh khi đến khám và điều trị tại Bệnh viện.

Theo bác sĩ Nguyễn Văn Thường, Giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn (TP Hà Nội), đây là một trong những bước tiến quan trọng của chính sách an sinh xã hội, góp phần mở rộng quyền lợi và tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người dân tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng. Hiện trung bình mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận khoảng 1.500 lượt khám ngoại trú và điều trị nội trú cho khoảng 1.100 người bệnh. Trong đó, nhóm bệnh nhân tự đi khám trái tuyến chiếm khoảng 25%. Khi chính sách BHYT mới có hiệu lực, lượng người bệnh khám trái tuyến sẽ tăng khoảng 30-35%. Bệnh viện đã chuẩn bị sẵn cơ sở hạ tầng, nguồn nhân lực và công nghệ thông tin nhằm bảo đảm chất lượng khám, chữa bệnh. Hệ thống công nghệ thông tin của bệnh viện đã được nâng cấp đồng bộ, kết nối với hệ thống thanh toán BHYT quốc gia. Điều này cho phép tự động nhận diện thông tin bảo hiểm, tính toán chính xác mức hưởng của từng trường hợp ngay trên phần mềm quản lý bệnh viện.

Việc mở rộng quyền lợi thanh toán BHYT đối với khám ngoại trú trái tuyến từ ngày 1-7-2026 được kỳ vọng sẽ mang lại lợi ích thiết thực cho hàng triệu người tham gia BHYT. Không chỉ giúp giảm bớt gánh nặng chi phí, chính sách mới còn tạo điều kiện để người dân chủ động lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh phù hợp, đồng thời thúc đẩy các bệnh viện nâng cao chất lượng phục vụ và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, thanh toán BHYT, hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân hiệu quả và công bằng hơn.