Khám chữa bệnh đúng tuyến người dân được hưởng mức bảo hiểm y tế như thế nào?

Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế

Đa số những người tham gia bảo hiểm y tế là những đối tượng tham gia theo hình thức bắt buộc. Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia được hưởng những chế độ và quyền lợi sau:

Được tùy chọn một cơ sở y tế khám chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.

Được giảm chi phí khám chữa bệnh: Tùy vào từng đối tượng và tình hình bệnh tật, tai nạn… mà người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn phí hoàn toàn hoặc một phần chi phí điều trị, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công cộng.

Các trường hợp được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến bảo hiểm y tế

Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT liệt kê cụ thể các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến bao gồm:

1. Người bệnh đến khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của người đó.

2. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

Lưu ý: Trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện.

3. Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên toàn quốc.

Lưu ý: Trường hợp này phải có đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu của bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận, ghi vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

4. Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT, bao gồm:

+ Người được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

+ Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện (tính cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

+ Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến vẫn được cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hiện khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

+ Người bệnh có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở y tế khác, bao gồm cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế đang điều trị.

+ Được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn.

5. Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến.

8. Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Năm 2023, đi khám chữa bệnh đúng tuyến mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Căn cứ Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) và Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP (Điểm b, Khoản 1 được sửa đổi bởi Điểm d, Khoản 1, Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP thì mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến năm 2023 là như sau:

Trường hợp 1: Hưởng 100% và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi.

Trường hợp 2: Hưởng 100% chi phí và có áp giới hạn tỷ lệ thanh toán

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Cựu chiến binh;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

Trường hợp 3: Hưởng 100% chi phí không phụ thuộc loại đối tượng đối với:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

- Đi khám chữa bệnh mà chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Trường hợp 4: Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh đối với:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

- Thân nhân của người có công, trừ thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ, gồm:

+ Vợ hoặc chồng, con từ đủ 6 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi hoặc con từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi hoặc khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ đủ 6 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến;

+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ đủ 06 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 61% trở lên;

+ Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên bị dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đang hưởng trợ cấp hằng tháng đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học.

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại Điểm a, Khoản 9, Điều 3 Nghị định này.

Trường hợp 5: Hưởng 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại tham gia bảo hiểm xã hội.

Thủ tục khám, chữa bệnh đúng tuyến để được thanh toán bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 28, Luật Bảo hiểm y tế hiện hành và Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được thanh toán các quyền lợi về bảo hiểm y tế, người bệnh phải thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh sau đây:

Cách 1: Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 2: Mở hình ảnh thẻ BHYT hoặc mã QR trên ứng dụng VssID và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 3: Xuất trình căn cước công dân gắn chip.

Lưu ý:

- Trẻ dưới 06 tuổi đi khám, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp chuyển tuyến khám, chữa bệnh, xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo mẫu.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, phải xuất trình giấy hẹn khám lại.

- Trường hợp cấp cứu, phải xuất trình đầy đủ các giấy tờ trước khi ra viện.

- Người bệnh đi khám đúng tuyến trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung… chuẩn bị thêm bản chính hoặc bản chụp của một trong các giấy tờ sau: Giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tạm trú, giấy chuyển trường.

Những lưu ý khi khám bảo hiểm y tế

Đối tượng khám bảo hiểm y tế cần lưu ý những điều sau để đảm bảo những quyền lợi chính đáng cho bản thân:

+ Khi đi khám chữa bệnh cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị và các giấy tờ tùy thân có liên quan;

+ Dù thực hiện khám bảo hiểm y tế hay không cũng được khám theo quy trình. Chỉ khác chi phí khi thanh toán;

+ Tại các bệnh viện có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có phòng giám định bảo hiểm y tế. Nếu bệnh nhân có bất kỳ khó khăn hay thắc mắc nào có thể đến gặp trực tiếp nhân viên tại phòng này để được giải quyết nhanh chóng, hợp lý.

Nên khám bảo hiểm y tế ở đâu?

Theo như luật đã quy định thì các cơ sở y tế đều có trách nhiệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh hợp lý tùy theo từng đối tượng. Người dân cần lựa chọn địa chỉ uy tín, chất lượng để khám bảo hiểm y tế.

- Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

- Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nêu trên.

- Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

- Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến...

Khám bảo hiểm y tế tại các phòng khám tư

Theo Luật Bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh BHYT được xác định là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.

Nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT cũng được coi là cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Và khi người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này cũng được Qũy BHYT thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở khám chữa bệnh công lập.

Nếu cơ sở khám chữa bệnh tư nhân chưa ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế, người bệnh phải thanh toán trước chi phí khám chữa bệnh cho bệnh viện tư nhân, sau đó làm thủ tục để quỹ bảo hiểm y tế chi trả sau.

Theo Khoản 2, Điều 31, Luật Bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định…